Literatursuche – die Suche nach den besten Beweisen/der besten Evidenz

Die Tatsachen:

Viel zu viele Studien

Der Patient kann nicht automatisch erwarten, dass er „top“ informiert wird; denn in mehreren Tausend medizinischen Fachzeitschriften werden eine Vielzahl von Studien veröffentlicht – viel zu viele, dass sie der Einzelne verarbeiten kann. Auch der engagierteste Arzt kann die neuen Artikel nicht annähernd lesen, verarbeiten und in ihrer Qualität beurteilen.

Entscheidungen aus dem Bauch heraus

Patienten, aber auch Ärzte, sind zu schnell bereit, sich bei Gesundheitsentscheidungen auf die Intuition zu verlassen, statt auf eine rationale Analyse. Die Intuition überragt bei jedem Menschen das analytische Betrachten. Aber dies gibt ein falsches Gefühl von Sicherheit. (Pat Croskerry, professor in emergency medicine at Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Nov. 2010, BMJ)

Ineffektive Suche im Netz

Ärzte wie Patienten suchen nicht wissenschaftlich korrekt (meist Google). So erhalten sie nach „ihrer Recherche“ nur zwei Prozent mehr korrekte Antworten- eine Zeitverschwendung für Ärzte!

  • Sharon Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable, relevant and readable resources CMAJ, April 28, 2009; 180 (9); McKibbon KA, Fridsma DB.
  • Effectiveness of clinician-selected electronic information resources for answering primary care physicians’ information needs. J Am Med Inform Assoc 2006;13:653–9

Man braucht Wissen und Zeit

Um abgesicherte Informationen für Patienten und auch Ärzte herzustellen, muss man wissen, wo man was suchen und finden kann:

  • In Wissensdatenbanken werden die weltweit verfügbaren Studien, die den höchsten Qualitätskriterien entsprechen, erfasst, auch Doktorarbeiten, Vorträge und nicht veröffentlichte Studien. Die Ergebnisse einzelner Arbeiten zu gleichen Themen werden in einer systematischen Übersicht zusammen gefasst.
  • Dadurch wird die Sicherheit der Aussage erhöht. Die Wahrscheinlichkeit ist am geringsten, dass spätere Studien diese Ergebnisse verändern; – die Aussage ist am zuverlässigsten und entspricht dem derzeit höchsten Wissenstand (Goldstandard, bzw. „Topwissen „).

Wie wir genau vorgehen, haben wir in einer Artikelserie beschrieben: Wiedemann R, Börner PI. Hilfen bei der Evidenzgewinnung. 2001. Im folgenden einige Auszüge daraus:

Die Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten erfolgt primär über die

Die Suche nach randomisierten, kontrollierten Studien (RCT’s: randomisierte, controllierte Trials) erfolgt primär in

Die Suche nach randomisierten, kontrollierten Studien in PubMed, EMBASE und Central gewährleistet für therapeutische Interventionen ausreichend Sicherheit. Eine Zusatzsuche von bis zu 26 Datenbanken liefert ein Plus an guten Studien von 2,4 Prozent.

Die Methodik der Suche und die Suchstrategien orientieren sich an denen der Cochrane Gruppen und an denen von Clinical Evidence oder NHSCRD. Die Qualitätsbeurteilung berücksichtigt das QUOROM statement und die revidierten Ausführungen der Consort-Gruppe. Wir benutzen alle Qualitätskriterien, wie sie von EQUATOR vorgegeben wird (Library for health research reporting).

Unser Ziel

Die von uns erstellten Texte sind eine Form der Sekundärpublikation, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Die Evidenzdarstellung ist besonders an Patienten und den praktisch tätigen Arzt „vor Ort“ gerichtet, der einen Überblick zu einer Problematik sucht.

Die Aussagen zu Behandlungen sind dann sehr robust, wenn eine Qualität beurteilte systematische Übersicht zum Thema vorliegt, die auch aktualisiert wird oder ein hochqualitativer RCT (randomisierte, kontrollierte Studie) mit großer Fallzahl und ausreichender Laufzeit.

In den Kapiteln, in denen die Evidenz nicht über eine Qualität beurteilte systematische Übersicht gewonnen wird, sondern allein aus Qualität beurteilten RCTs (oder gar Kohorten, case control Studien), verlieren die Aussagen an Zuverlässigkeit (nachrangige Evidenzklasse, keine Klasse Ia). Unpublizierte Studien werden von uns in geringerem Ausmaß berücksichtigt (da nicht gefunden), als dies z.B. in einem Cochrane Review (Handsearch u.a. nach Dissertationen, breite Kontaktaufnahme zur Auffindung unpublizierter Ergebnisse….) der Fall ist.

Evidenz basierte Behandlungsleitlinien werden mitberücksichtigt, sie sind ein Teil der Evidenzfindung.

Wir versuchen,

  • den besten Kenntnisstand darzustellen und diesen aktuell zu halten, um
  • dem Arzt im Gespräch mit dem Patienten eine möglichst robuste Basis zu schaffen.
  • Die Behandlung soll nach abgesichertem Wissen erfolgen.

Die Schwerpunkte der Evidenz basierten Medizin sind heute klinische Relevanz und Effektgröße. Ist der Effekt der Therapie (des mir vorgeschlagenen Medikaments) statistisch sicher, besser als der etablierte Standard und klinisch überhaupt relevant?

Ein Evidenzprofil zeigt übersichtlich die Stärke der Empfehlung. Klinische Empfehlungen, versehen mit einem Härtegrad, zeigen schnell, wie viel Vertrauen der Ratsuchende in die Empfehlungen legen kann und wie gut die Empfehlungen durch Studien hoher methodischer Qualität abgesichert sind.

Es wird unterteilt in Muss- und Kann-Empfehlung.

  • Eine Muss Empfehlung bedeutet, dass ein großer klinischer Effekt bewiesen ist: Die Aussage ist sicher (möglichst Evidenzklasse I), der Nutzen weit höher als der Schaden und das eigene Krankheitsrisiko ist hoch. Folglich entscheidet sich die Mehrheit der informierten Patienten eindeutig für die Empfehlung. Die Beweise für eine Anwendung sind überragend hoch, ein Verzicht käme fast einem Gesundheitsnachteil für den Patienten durch Vorenthalten gleich.
  • Bei der Kann Empfehlung ist der Nutzen nicht so sicher und der Effekt nicht so groß.
  • Die Muss Nicht (Anmerkung: „Darf Nicht“) Empfehlung wird dann ausgesprochen, wenn der Schaden sicher (möglichst Evidenzklasse I) groß ist.
Diagnoseverfahren und Laboruntersuchungen:

Systematische Forschung fehlt häufig. Eine gute Quelle ist die Library for health research reporting. Ob und welche Laborwerte bestimmt werden, obliegt der Entscheidung im individuellen Fall.

Zur groben Orientierung sei auf eine Artikelserie verwiesen:

Übersichten zu diagnostischen Themen erscheinen zunehmend.

Ein Vierstufenprozess wird gefordert, analog der Überprüfung von Medikamenten im RCT:

  • Festlegung des Normalbereichs
  • Sensitivität und Spezifität und andere Messungen der diagnostischen Genauigkeit
  • Randomisierte Trials legen fest, ob der Patient vom Testen profitiert.
  • Große fortlaufende Beobachtungsstudien werden gefordert, um die Auswirkungen des Testens auf die klinische Praxis festzulegen.
  • Gluud C, Gluud LL . Evidence based diagnostics. BMJ 2005;330:724-726 (26 March), doi:10.1136/bmj.330.7493.724
  • Mallett S et al. Systematic reviews of diagnostic tests in cancer: review of methods and reporting. BMJ 2006 333: 413.
  • Liberati A. How to assess the methodological Quality of systematic Reviews of diagnostic Trials. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen.100, 7, 10-2006:514-518

Copyright Rainer Wiedemann und Petra-Ilona Wiedemann für das C.L.I.

Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie im Internet unter ebm-netzwerk.de und in:

  • Wiedemann R, Börner PI et al. Was ist EbM und wie kann man sie optimal nutzen – Information für Interessierte. Entstanden unter Mitarbeit von Mitgliedern des Fachbereiches Patienteninformation im DNEbM e.V. (Oktober 2002)
  • Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2. 70771 Leinfelden Echterdingen T.: 0711 75 47 638 http://www.conkom.de
  • Börner PI. Paradigmenwechsel in der postmenopausalen Hormonersatztherapie: Untersuchung zum Einfluss unterschiedlicher Evidenzquellen. VTS-Veröffentlichung 11.01.06

Unsere Gesundheitsinformationen, unsere Patienteninformationen

  • sind nach den Vorgaben der Evidenz basierten Medizin erstellt.
  • Die Informationen sind systematisch erstellt, umfassend, aktuell und sollen verständlich sein.
  • Patienten sind in die Erstellung von EBPI einbezogen worden.
  • Evidenzbasierte Patienteninformationen (EBPI) sind eine Voraussetzung für die informierte Entscheidung des Patienten.
  • Informationen aus den nachweislich verlässlichsten Studien sind die wirksamste Maßnahme, um eine Gesundheitsentscheidung voran zu treiben.
Hier stellen wir Ihnen Patienteninformationen zu unseren medizinischen Schwerpunkten zur Verfügung, die evidenzbasiert, kostenfrei und industrieunabhängig vom Christian-Lauritzen-Institut für Patienten erstellt wurden. Patienten und Interessierte suchen oft nach Gesundheitsinformationen, können aber selten feststellen, wie verlässlich und aussagekräftig diese Informationen sind. „Evidenzbasiert“ bedeutet abgesichert und damit verlässlich. Evidenzbasierte Patienteninformationen müssen folgende Kriterien erfüllen:
  • Was ist bewiesen wirksam? Aber genauso wichtig: Zu welcher Behandlung gibt es kein oder wenig abgesichertes Wissen?
  • Wie hoch ist das allgemeine Risiko zu erkranken und was passiert wenn ich nicht behandle? (Schaden, Nutzen)?
  • Auf welcher Literatur basiert die Information? (Systematische Übersichten, randomisierte kontrollierte Studien)?
  • Ist der Wissensstand noch aktuell?
  • Ist die Information werbefrei und für Patienten geschrieben?

Wenn Sie noch mehr wissen wollen, können Sie sich kostenfrei zum Service „Topwissen“ anmelden.

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Letzte Aktualisierung: 05. Januar 2017