Thrombose

Thrombose und Embolie sind seltene Ereignisse. Im Durchschnitt trifft es jährlich eine von 1000 Personen.

Thrombose ist ein „Gerinnungspropf“ im Blutgefäß, meist in den tief gelegenen (nicht sichtbaren) Venen des Beines. Eine Thrombose kann in Gefäßen aller Körperregionen auftreten, so im Gehirn, im Arm, im Auge oder im Bauchraum.

Wie ist der Verlauf?

Das Gerinnsel kann sich in der Vene komplett auflösen, ohne bleibende Krankheitsfolgen. Das andere Extrem ist der Tod durch Ablösen des Gerinnsels und Einschwemmung in die Lungengefäße (Embolie). Im schlimmsten Fall kommt es durch Ausfall von großen Bereichen der Lungenfläche und deren Folgen zum Tod. Dazwischen liegen bleibende Veränderungen durch das „postthrombotische Syndrom“ mit Schmerzen, Schwellung, Hautverfärbung durch Pigmentierung, „offenen Beinen“ usw.

Wie lässt sich eine Thrombose/Embolie sicher feststellen?

Nur durch recht eingreifende und belastende Untersuchungen. Die Bewertung äußerer Zeichen (klinische Diagnostik) ist unzuverlässig. Einzelne Symptome sind von keinem nachweisbaren Wert.

Wie kann man vermeiden, dass man zu viele Menschen „unnötig“ untersucht?

Ein „Entscheidungsbaum“ ist in mehreren Studien getestet. Der Sinn ist, die Zahl der eingreifenden (invasiven) Untersuchungen zu reduzieren. Ein Punkt wird für jedes der folgenden Zeichen vergeben:

  • Krebsleiden (noch unter Therapie oder bis vor 6 Monaten Therapie, nur anbehandelt, ohne dass der Tumor komplett entfernt wurde)
  • Längere Immobilisation der Beine, Lähmungen (Paralysis, Parese)
  • Bettruhe über 3 Tage, größere Operation in den letzten 4 Wochen
  • Schwellung des gesamten Beines
  • Lokalisierte Spannung entlang der tiefen Venenpunkte
  • Mehr als 3 cm Umfangsdifferenz (Messpunkt 10 cm unter tuberositas tibiae)
  • In der Haut sichtbare Geflechte von Venen (superfiziale Kollateralenbildung, nicht Krampfadern = Varicosis)
  • Ödembildung
  • Falls eine andere Diagnose als tiefe Thrombose wahrscheinlicher ist, werden 2 Punkte abgezogen.
Auswertung: Null oder weniger Punkte = niedrige Wahrscheinlichkeit
1-2 = mittlere Wahrscheinlichkeit
Mehr als 3 = hohe Wahrscheinlichkeit

 

Eine zusätzliche Laboruntersuchung kann die Thrombose ausschließen und die Zahl der aufwändigen Zusatzuntersuchungen senken: Sind im Blut keine „D – Dimere“ (Abbauprodukte eines wichtigen Faktors in der Gerinnung) vorhanden, so macht dies die Thrombose sehr unwahrscheinlich, eine Behandlung wird nicht eingeleitet (Fehlerquote ist unter 5%). Eine Erhöhung der Werte bedeutet andererseits aber nicht sicher Thrombose!

Das Computertomogramm (CT) tut schnelle Dienste zum zuverlässigen Ausschluss, zusammen mit der Blutuntersuchung auf D-Dimere.

Ein großes Problem der Untersuchungen ist die Überdiagnostik: Das CT findet kleine Veränderungen, die eigentlich nicht krankhaft sind und man leitet eine (Über) Behandlung ein, mit den Risken der Medikamente. Wenn ein Test zuviel findet, „zu gut“ ist… (Wiener et al. 2013)

Was soll man tun, wenn man vor einer Operation steht?

Es gibt einfache das Risiko senkende Maßnahmen für Jedermann: Kompression, Wahl des Narkoseverfahrens.

Jede Operation ist gefährlich, besonders bei Älteren. Es wird nicht bedacht, dass Heparin und andere „Gerinnungsmedikamente“ den Tod an Thromboembolie nicht verhindern können. ITC (intermittierende pneumatische Kompression) ist besser as Kompressionsstrümpfe und erreicht fast die Wirkung der Medikamente. Eine wirksame Vorbeugung („Prophylaxe“) bietet also nur die Vermeidung einer nicht unbedingt notwendigen Operation. Ein Beispiel: Der totale oder partielle Ersatz des Knie- bzw. Hüftgelenks wird zu den zu häufig durchgeführten Operationen gezählt. Wie eine aktuelle Übersicht berichtet, muss man mit ca. 3% Thromboembolien bis zu drei Monate nach dem Eingriff rechnen, trotz der regelhaft verwendeten „Gerinnungsmedikamente“.

Was soll man tun, wenn man Medikamente einnehmen will, die mit einem erhöhten Thromboserisiko einhergehen?

Eine Untersuchung breiter Bevölkerungsgruppen ist wissenschaftlich nicht berechtigt und auch nicht kostenorientiert. Zur Orientierung vor Medikamenteneinnahme mit erhöhtem Risiko (z.B. Pille, Hormone in den Wechseljahren, Raloxifen) kann die folgende Tabelle dienen.

Alter unter 40 Jahre: 1 Fall auf 10.000 Menschen in einem Jahr
60-69: 1 Fall auf 1000 in einem Jahr
über 80 : 1 Fall auf 100 in einem Jahr
Übergewicht/Obesitas
(BMI über 30 kg/m 2)
dreimal so hohes Risiko wie Normalgewichtige (Body Mass Index unter 25)
Krampfadern/Varicosis eineinhalbmal höheres Risiko nach Operationen.
Nach der Operation der Krampfadern ist das Risiko nicht mehr erhöht.
Bereits eine Thrombose gehabt 5% Risiko pro Jahr für ein Wiederauftreten. Risikoerhöhung durch größere Operationen.
Bekannte Auffälligkeiten der Gerinnung/ Thrombophilie Wenig Antithrombin, Protein C oder S im Blut
Activated protein C (APC) Resistenz (z.B. Factor V Leiden)
Erhöhte Gerinnungsfaktoren (I, II, VIII, IX, XI) im Blut
Antiphospholipid Syndrom
Hohes Homocystein
Andere Faktoren, die Blutgerinnsel
begünstigen
Krebs erhöht das Risiko bis zum Faktor 7 gegenüber der Durchschnittsbevölkerung
Schwäche des Herzmuskels (Herzinsuffizienz)
Herzinfarkt oder Schlaganfall kurz zurückliegend
Infektionskrankheiten
Entzündliche Darmerkrankung, Nierenkrankheit (nephrotisches Syndrom)
Seltene Krankheiten wire Polyzythaemie, Paraproteinaemie
Hormone Ca. dreimal erhöhtes Risiko durch Pille, Hormonersatzbehandlung in den Wechseljahren, Raloxifen, Tamoxifen. Bis zu 6 fach höheres Risiko bei Pillen der 3. Generation und bei hochdosierter Gabe von Gelbkörperhormon (Progestagene).
Schwangerschaft, Wochenbett 10 fach erhöhtes Risiko
Immobilisation 10 fach erhöhtes Risiko durch Bettruhe über 3 Tage, Lähmungszustände, Rollstuhl etc… Zunahme mit der Dauer. Krankenhausaufenthalt, Operationen, Unfälle.
Allgemeinnarkose hat ein doppelt so hohes Thromboserisiko wie Epiduralanästhesie etc.
Reisen mit viel Sitzen
Basisrisiko unter 40 Jahre: 1 Fall auf 10.000 Menschen in einem Jahr

Bei uns:

Wer hier Risiken zeigt, wird beraten und weiter untersucht (Laboruntersuchungen). Wer bereits eine Thrombose hatte, erhält alle Teste (siehe Punkt „Herz“) und Blutuntersuchungen. Zusätzlich werden nach Beendigung der gerinnungshemmenden Behandlung („Antikoagulation“) die D -Dimere untersucht, da sie helfen, das Risiko einer erneuten Thrombose abzuschätzen (Evidenzklasse II). Faktor VIII hat Bedeutung, auch Homozygotie für E-Selectin Allel (keine Evidenzklasse I).

Das Wiederholungsrisiko ist unterschiedlich – gering, falls die Thrombose im Zusammenhang mit einer Operation eintrat (unter 1 von 100 pro Jahr) und hoch, falls kein Risikofaktor zu finden ist (7,4% pro Patientenjahr).

Der Patient denkt, dass eine Untersuchung im Blut auf angeborene Auffälligkeiten im Gerinnungssystem (Thrombophiliediagnostik) hilfreich ist. Dem ist leider nicht so, die Blutuntersuchung soll nicht gemacht
werden, da sie viel Schaden bringt (entdeckt kleinere Auffälligkeiten, die aber nicht die Ursache der Thrombose sind). Fehlinterpretation und Überbehandlung sind die Folge. Die Thrombophilietestung liefert (speziell unter Gerinnungshemmung) zweifelhafte Resultate, die zur Übertherapie führen (Protein C und S, Antithrombin).

Das beste Wissen (die beste Beweislage = Evidenz) wird von Barnes zusammengefasst:
Das Wiederauftreten soll am besten abgeschätzt werden durch die Frage provoziert/unprovoziert (Ursache ja/nein), nicht durch eine Gerinnungsanalyse.
Eine provozierte VTE kommt vor bei Chirurgie, Immobilisation, Trauma oder Krebs oder Pille oder Hormontherapie.
Die Leitlinienempfehlung lautet “Antikoagulation“ für 3 Monate.

Die Beratung und Behandlung eines Patienten nach durchgemachter Thrombose oder gar Lungenembolie ist im Kapitel Herz-Kreislauf-Erkrankungen dargestellt.

Die Frage, wie lange man (wie viele Monate) mit gerinnungshemmenden Medikamenten nach einer Thrombose behandeln soll, ist nicht nach bestem Wissen geklärt. Aufgrund der Studienart wird maximal Evidenzklasse I b / II erreicht. Aber „besseres Wissen“ existiert eben nicht.

3 Monate Gerinnungshemmer sind wirksam. In dem Monat nach der Beendigung der Behandlung ist das Risiko der erneuten Thrombose am höchsten und fällt danach. Dies ist unabhängig davon, wie lange behandelt wird.

Generell sinkt das Risiko der erneuten Thrombose mit der Zeit seit der ersten! Neun Monate nach der Thrombose ist das Risiko der erneuten stabil, ganz unabhängig davon, wie lange mit den Gerinnungshemmern behandelt wurde. Solange es eingenommen wird, schützt das gerinnungshemmende Medikament vor Thrombose. Da das Blutungsrisiko immer bleibt und das Risiko der erneuten Thrombose zeitabhängig sinkt, ist die längere Einnahme nicht immer effizient.

Aspirin (100 mg pro Tag) senkt das Risiko der erneuten Thrombose nach 6-18 Monaten der Einnahme von Gerinnungshemmern von 20 auf gut 10% in den folgenden 2 Jahren. Dies gilt für Patienten, die keine erkennbare Ursache der Thrombose hatten (WARFASA Studie, Becattini 2012).

WARFASA und ASPIRE (Brighton 2012) sagen, Aspirin wirkt bei überschaubarem Risiko (keine Erhöhung der Blutungsgefahr).

Nach 3 Monaten der Gerinnungshemmung erfolgt ein D Dimer Test. Die Patienen mit hohen Werten profitieren von der Fortsetzung der Antikoagulation. Bei zweimal negativem Test können Frauen wohl absetzen, für Männer ist der Test wohl zu ungenau (Kearon).

Bei bestimmten Erkrankungen, wie etwa Herzrhythmusstörungen („Vorhofflimmern“), muss man über lange Zeit gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Unter dem Aspekt der Sicherheit und auch der Lebensqualität wird dann die Wahl des Medikaments wichtig. Eine Beratung zu neuen Medikamenten, wie Ximelagatran, ist vorteilhaft. Dabigatran birgt Sicherheitsbedenken: es hat wohl ein dreimal so hohes Risiko für Infarkt wie andere Medikamente.

Die neuen Gerinnungshemmer bieten einen ähnlichen Schutz vor dem Wiederauftreten einer „Thrombose/Embolie“ wie die alten Medikamente (Vitamin K Antagonisten). Die Überwachung ist aber nicht so kompliziert und gerade Rivaroxaban scheint einen Vorteil mit weniger Blutungskomplikationen zu haben. Das gilt auch für Apixaban.

Held findet Ende 2014 bei 18.000 Patienten: Gleich viel schwere Blutungen bei Warfarin und Apixaban, aber es gibt kein Antidot (Gegenmittel bei Apixaban). 848 Patienten (4,7%) hatten eine schwere Blutung, 15% sind daran verstorben.

Das Blutungsrisiko ist bei den neuen Medikamenten geringer als bei Marcumar etc. Ein Tod pro 39 starker Blutungen wird vermieden (Caldeira 2015).

Ende 2016: Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) hat die neue, überarbeitete Auflage der Empfehlungen für Medikamente bei Vorhofflimmern veröffentlicht – Link 

Elastische Strümpfe/Strumpfhosen sind wirksam. Sie helfen auch bei Flügen gegen das Anschwellen der Beine und gegen Schmerzen.

Es ist nicht klar, welcher Typ von Strümpfen besser ist (bis Knie oder bis Hüfte).

Wie beraten vor Flügen über 6 Stunden Dauer?
Zuerst die Risiken abschätzen lassen. Dann Überlegung, ob Strümpfe plus/minus Heparin. ASS ist nicht belegt wirksam.

  • Philbrick JT, et al.Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review . Society of General Internal Medicine 2007;22:107–114

Bei Kombinationsbehandlungen ist das Blutungsrisiko erhöht.

Hüftlange Strümpfe scheinen in Hochrisikofällen besser zu schützen als Strümpfe bis unter das Knie.

Wenn Sie mehr wissen wollen, so können Sie weiterlesen unter dem Punkt Herz-Kreislauf-Erkrankungen.


Copyright Rainer Wiedemann für das C.L.I.

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Letzte Aktualisierung: 18. Juni 2017