Prostata-Beschwerden

Wichtiger Hinweis : Die „Vorsorgeuntersuchung“ auf Prostatakrebs ist mit erheblichen Risiken verbunden und nutzt maximal einer kleinen Gruppe Männer.

Der Schaden durch „Überbehandlung“ ist erheblich, gerade hinsichtlich der Lebensqualität.

Seit 2013: Eine Routineuntersuchung der Männer mit dem PSA Test wird von der aktuellen Leitlinie der American Urological Association nicht mehr empfohlen, nachdem die AUA bislang ein aggressives Screening ab einem Alter von 40 empfohlen hatte. Link
Ein beachtlicher Schritt der Fachgesellschaft, weg von vermeintlichen Eigeninteressen.

Denn bereits seit Ende 2011 empfiehlt es die U.S. Preventive Services Task Force gesunden Männern nicht, routinemäßig den PSA-Test durchzuführen. Leider rettet dieser Test keine Leben, er kann nicht unterscheiden, welche Krebsform den Mann während seines Lebens bedroht und welche nicht.

Mindestens 10% Fehler (falsch positives Testergebnis): Wer den Test 3 bis 4 mal macht, erhält in 12-13% ein falsch positives Ergebnis (der Test sagt, es liegt Krebs vor, obwohl keiner vorhanden ist).
Die Folgeuntersuchungen sind mit erheblichen Risiken verbunden: Die Biopsie (Gewebsentnahme aus der Prostata) führt bei 1 von 100 Männern zur schweren Infektion (1%) und bei 1 von 200 Männern zu Harnverhalt. Die Prostataoperation hat ein Risiko für Tod von 0,5% und ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Thrombose (0,6% – 3%).

Soll ich mich untersuchen lassen?

Hat man einen Gesundheitsvorteil, wenn man die Vorsorgeuntersuchungen auf Prostatakrebs (Untersuchung, Ultraschall, PSA) nutzt?

  • Ein großer Nutzen wird sich nicht mehr belegen lassen, das ist mittlerweile sicher.
  • Die „Vorsorgeuntersuchung“ führt zu mehr entdeckten Krebsfällen, aber nur zu wenig Vorteil, da viele Überbehandlungen resultieren.
  • Das Problem ist, PSA kann nicht entscheiden zwischem „harmlosem Krebs“ und der tödlich ausgehenden Form. Dies führt zu Überdiagnosen und Überbehandlungen gesunder Männer. Bei der „Vorsorge“ erhalten 16% der Männer die Diagnose Krebs der Prostata, aber nur knapp 3% sterben eventuell daran. Genau sind das 2,86% und nach Screening immer noch 2,15% (siehe Gelati 2013).

Die ganz individuelle Beratung von eigenem Nutzen und zu erwartendem Schaden ist notwendig für die Entscheidung des Patienten, aber findet sie statt?

  • Alter und familiäres Risiko sind die Hauptfaktoren für das eigene Risiko.
  • Von 1000 Männern (mit niedrigem Risiko = kein Familienangehöriger betroffen), die zwischen 40 und 70 jährlich zur Vorsorge gehen, sterben 28 an Prostatakrebs und 640 durch andere Ursachen.
  • Von 1000 Männern (mit niedrigem Risiko = kein Familienangehöriger betroffen), die zwischen 40 und 70 nicht zur Vorsorge gehen, sterben 30 an Prostatakrebs und 640 durch andere Ursachen.
  • 90% der Männer schätzen den Effekt um einen Faktor 10-100 zu hoch ein (max. einer von 1000 untersuchten Männern hat einen Vorteil).

Die Übersichtsarbeit von Cochrane ist 2006 erschienen und 2013 aktualisiert worden. Aus den weltweit gefundenen 5 Studien mit ausreichender Qualität (341.342 Männer) findet sich kein Überlebensvorteil derer, die regelmäßig mit der Blutuntersuchung PSA überwacht werden.

Ein Effekt ist nicht vorhanden, sondern Nachteile. Überdiagnosen und Überbehandlungen mit den bekannten Schäden sind häufig.

Die Gruppe um Qaseem fasst den besten Kenntnisstand zusammen:

Keine Untersuchung von PSA etc. bei einer Lebenserwartung von 10-15 Jahren, keine bei Männern unter 50 und über 69 Jahren mit Durchschnittsrisiko.
Alle anderen Männer sollten nur untersucht werden, wenn sie ausführlich über die Risiken beraten wurden.

Screening bleibt unbewiesen

Es gehen finanzielle Interessen mit ein, manche Ärzte glauben an den Effekt (obwohl es keine wissenschaftlichen Daten gibt). Experten verwenden Surrogatparameter (Diagnose im Frühstadium ist gut, es bedeutet verbessertes Überleben?) und wollen suggerieren, dass Leben gerettet werden. Die Befürworter nehmen die gleichen irreführenden Argumente wie damals in den 60 er Jahren, als man glaubte, dass Lungenröntgen die Todesrate an Lungenkrebs senkt (was sich in den 70 ern als falsch heraus stellte).

Eine ausführliche Beratung fand laut einer Erhebung aus den USA bei zwei Drittel der Männer nicht statt. Eine Verbesserung der Information der Ärzte zeigt Wirkung. Sie empfehlen dann auch weniger Untersuchungen. Dies zeigt eine Artikelserie aus 2013.

Dabei ist seit 2008 die Datenlage unverändert. Die Arbeit der Task Force aus 2008 und auch die Übersicht aus Ende 2010 sehen keine Vorteile des Screening:

  • Bei allen Männern unter 75 Jahren gibt es keine verlässlichen Belege, dass das frühe Erkennen des Krebses (durch PSA Screening) ein Überlebensvorteil wäre gegenüber Zuwarten, bis der Krebs auch klinische Symptome macht.
  • Es gibt aber auch verlässliche Belege, dass die frühe Entdeckung Schäden nach sich zieht:
  • Angst mit dem Krebs zu leben,
  • Impotenz nach der Operation, auch Blasenschwäche und Stuhlinkontinenz, auch Todesfälle
  • Die Empfehlung der USPSTF ist 2011 dagegen; Männer, die sich für das Screening interessieren, sollten dies vorher mit dem Arzt diskutieren. Die Patienten sollten den potentiellen Nutzen und den Schaden des PSA Screenings verstehen.
  • Die U.S. Preventive Services Task Force empfiehlt es gesunden Männern nicht, routinemäßig den PSA Test durchzuführen.
  • Leider rettet dieser Test keine Leben, er kann nicht unterscheiden, welche Krebsform den Mann während seines Lebens bedroht und welche nicht.

Seit Anfang 2013 macht man sich Gedanken, wie man die Häufigkeit der Diagnose „Prostatakrebs“ senkt:

Der wirksamste Weg, um die Häufigkeit des Prostatakrebs zu senken, ist der Verzicht auf die PSA Untersuchung und / oder das Anheben der „Normwerte“.

Bei einer Lebenserwartung von 10-15 Jahren sollte vom Screening abgeraten werden, da kein Vorteil zu erwarten ist.

Mit einem Mehrangebot an verlässlichen Patienteninformationen sollen  die Männer auf den begrenzten Nutzen und den möglichen Schaden der Untersuchung hingewiesen werden (IQWIG 2013).

Unter der Ankündigung „Reduce False Alarms“ wird in einem Artikel der New York Times darüber berichtet, dass mehrere „feinere genetische Teste“ angeboten werden, um unnötige Gewebsentnahmen und Prostataentfernungen zu verhindern. Der Beweis, dass diese teuren Untersuchungen das auch können, ist wissenschaftlich nicht erbracht (Link zum Artikel).

In den ersten Studien mit hoher Qualität ist der Vorteil weder bewiesen noch groß (Andriole et al, Schröder): Über 70.000 Männer unterzogen sich 7-10 Jahre lang entweder der regelmäßigen jährlichen Vorsorge oder nicht: Die Todesraten unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen (44 versus 50 Tode oder 2% gegen 1,7% Todesfälle bedingt durch Prostatakrebs).

Die Beweislage im Jahre 2011/12 sagt:

  • Kontrollierendes Zuwarten ist eine sichere Stategie bei Prostatakarzinom (active surveillance is a safe strategy)!
  • Jeder 5. Mann (20%, einer von fünf) erhält bei der Untersuchung die Diagnose Prostatakrebs, aber nur jeder 35. Mann (3%) stirbt daran!
  • DIE HPFS (Health Professionals Follow-up Study) zeigt wiederum, dass Zuwarten genauso vertretbar ist wie direkte Therapie. Time to death ist in beiden Gruppen gleich (10 Jahre).
  • Die Studie ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) untersuchte 82.429 Männer (davon 2664 mit der Diagnose Krebs).
    Überwachung, Operation (radikale Prostatektomie) oder Bestrahlung (Radiotherapie) waren die Behandlungsmöglichkeiten. Ergebnis: Kein signifikanter Unterschied bei den Todesfällen, bis zu 15 Jahren Nachbeobachtung.
    Vorteile bei Metastasierung und Krankheitsprogression zugunsten der Operation bzw. der Strahlentherapie (sekundärer Endpunkt).
    Zu allen Zeitpunkten lag die Rate an erektiler Dysfunktion bei Operation zwischen 79% und 85% und bei Bestrahlung zwischen 62% und 73%. In der Beobachtungsgruppe stieg die Rate von 51% nach 12 Monaten auf 70% nach sechs Jahren. Inkontinenz: Häufigkeit nach Operation zwischen 17% und 26%, nach Radiatio zwischen 17% und 26% (Beobachtungsgruppe anfangs 4%, nach sechs Jahren 8%). In Bezug auf Angst und sonstige Lebensqualität ergaben sich hingegen keine Unterschiede. Der Tod nach Krebs ist unabhängig von der gewählten Behandlung gering (nach zehn Jahren sterben von jeweils 550 Patienten 8 [1,46%] in der Beobachtungsgruppe, 5 [0,90%] nach radikaler Prostatektomie und 4 [0,73%] nach Bestrahlung). 

Die Nebenwirkungen einer „Überbehandlung“ sind erheblich.

  • Bei den operierten Männern ist die Rate an erektiler Dysfunktion (80%) hoch. Deshalb sind Stategien wichtig, nur zu operieren, wenn es „Sinn und Beweise für den Nutzen gibt.“
  • Johansson E et al, for the SPCG-4 Investigators Long-term quality-of-life outcomes after radical prostatectomy or watchful waiting: the Scandinavian Prostate Cancer Group-4 randomised trial The Lancet Oncology, Early Online Publication, 8 August 2011 doi:10.1016/S1470-2045(11)70162-
  • Screening mit (PSA) führt zu dramatischer Zunahme der entdeckten Krebsfälle: Screening findet pro 1000 Männer 20 Fälle mehr an Krebs (95% CI 9 – 34).
  • 50% mehr Krebs ohne Überlebensvorteil: Die Übersicht von 6 RCTs (400.000 Teilnehmer), inklusive PLCO und ERSPC, findet, dass die Wahrscheinlichkeit der Diagnose Prostatakrebs in der Screeninggruppe 1,46 ist (95% CI 1,21 – 1.77), aber dies hat keine Auswirkung auf die Mortalität an Prostatakrebs (0,88, 0,71 – 1,09). Also, mehr entdeckte Fälle, 46% Überdiagnosen („unnötige Behandlungen“) ohne Überlebensvorteil!
  • Man findet vorwiegend zusätzliche Stadium I Fälle (mit naturgemäß guter Prognose) und sieht keine Zunahme der Stadium II bis IV Fälle.
  • Die verlässlichen Studien, mit einer Nachbeobachtung bis zu 20 Jahren, sehen keinen Überlebensvorteil (Tod durch Prostatakrebs) bei regelmäßigen Prostatauntersuchungen (Screening).
  • Man findet aber eine Vielzahl von frühen Stadien (von denen viele nicht zum Tod führen, Überdiagnose) und keinen Unterschied bei den fortgeschrittenen Krebsfällen.

Ob das Screening für bestimmte Männer sinnvoll ist, wird sich wohl erst in ein paar Jahren zuverlässiger beantworten lassen.

2011: Um einen Todesfall an Prostatakrebs zu vermeiden, muss ich nach den Zahlen aus 2011 (die neuen Zahlen kommen aus der lange laufenden Göteborgstudie, zusätzlich zu den bekannten Ergebnissen von ERSPC und PLCO) 293 Männer untersuchen und 12 Fälle des Prostatakrebs diagnostizieren. Nach den finnischen Zahlen: Ca. 1200 Männer müssen untersucht werden, 25 Krebsfälle entdeckt und einer profitiert und stirbt damit nicht am Prostatakrebs. Der Rest hat keinen Nutzen, aber Schaden…

„Überdiagnose“ meint Krebsfälle, die zu Lebzeiten nie zum Ausbruch gekommen wären, nun aber durch die verbreitete PSA Diagnostik entdeckt und behandelt werden. Durch die Behandlung entstehen erhebliche Nachteile der Lebensqualität. Man geht davon aus, dass durch PSA Untersuchung 40-60% der Fälle „Überdiagnose“ sind.
Vielleicht helfen neuere Untersuchungstechniken die Zahl „unnötiger Operationen zu senken. Sicher ist das nicht bewiesen. Auch Ultraschall zur Behandlung könnte für manche Fälle interessant werden.

„Mein Basisrisiko“:

Prostatakrebs ist unzweifelhaft eine wichtige Ursache für Krankheit und auch Tod beim Mann. Aber die Zahlenangaben zum Basisrisiko sind sehr unsicher. Prostatakrebs ist häufig, kommt aber nicht immer zum Ausbruch und führt auch nicht immer zum Tod („man stirbt mit dem Prostatakrebs und häufig nicht wegen…“).

Wen es trifft („der Ausbruch“), ist nicht sicher vorhersehbar. Aber bei Männern mit Krebs und niedrigem Malignitätsgrad ist ein aggressives operatives Vorgehen nicht gerechtfertigt, da das Risiko des Weiterwachsens niedrig ist.

Bei der Autopsie 30-40 jähriger Männer findet sich in 29% ein Prostatakrebs. Bei der Autopsie 60-70 jähriger Männer findet sich in 64% ein Prostatakrebs. Ganz allgemein ist das Risiko 1 von 6 für das Feststellen eines Prostatakrebses und 1 von 30 für den Tod an Prostatakrebs.

Die zweite wichtige Frage ist die nach der optimalen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung.

Die dritte wichtige Frage befasst sich mit der Hormonabhängigkeit der Tumore der Prostata. Männliches Geschlechtshormon (u.a. „Testosteron“) oder Substanzen, die zu vermehrter Freisetzung von männlichem Geschlechtshormon führen, fördern das Wachstum. Ob das klinisch relevant ist, und ob durch Testosterongabe überhaupt Krebs (und in welchem Ausmaß) hervorgerufen wird, ist nicht klar belegt. Es ist ein unsicherer Raum. Insofern können Empfehlungen nur unsicher sein (keinesfalls Evidenzklasse I). Es fehlen die Beweise, dass hohe Testosteronwerte mit erhöhtem Risiko für Prostatakrebs einhergehen. Das fand sich weder in Querschnittsstudien der Bevölkerung, noch bei Studien zur Behandlung oder zum Ersatz von Testosteron. Männer mir niedrigen Testosteronspiegel haben nicht seltener einen Prostatakrebs.

Aber weil es im Gutachterwesen wichtig werden kann, seien die Forderungen der Fachgesellschaften angeführt (Expertenrat). Vor und unter Hormongabe:

  • Rektale Untersuchung
  • Ultrachalluntersuchung
  • Bestimmung des Blutwerts „PSA“

Die Empfehlungen gehen von jährlichen Untersuchungsabständen bis hin zu vierteljährlich (im ersten Behandlungsjahr). Das Problem für den Patienten: Er erhöht sein Risiko, dass ein Krebs festgestellt wird, von 10 auf 18% oder sogar mehr.

Kein PSA Wert gibt zuverlässig Sicherheit! Ein Grenzwert im „grünen Bereich“ ist nach neuerer Forschung nicht festzulegen. Deshalb sind gerade die vorherigen Expertenempfehlungen kaum zuverlässig und müssen geändert werden. Selbst bei Normalwerten von PSA kommen Krebsfälle vor. Siehe Anhang!

Vieles bleibt unklar. Ernährung, Lebensstil, Hormone und erbliche Voraussetzungen spielen eine Rolle, welche genau, das weiß keiner. Deshalb gibt es auch keine abgesicherte Vermeidungsstrategie. Aktivität und „gesunder Lebensstil“ scheinen zur Vermeidung nützlich.

Die erste randomisierte Studie, die eine Wirksamkeit von Diät und Lebensstiländerung bei frühem Prostatakarzinom zeigt, ist publiziert. Es sind die Ergebnisse von 93 Männern, es konnte ein Weiterwachsen des Tumors verhindert werden. Dies berechtigt aber nicht, solch ein Vorgehen als alleinige Maßnahme bei diesem Krebs zu empfehlen. Als Begleitmaßnahme schadet dieser „gesunde Lebensstil“ aber nicht.

  • Ornish D et al. INTENSIVE LIFESTYLE CHANGES MAY AFFECT THE PROGRESSION OF PROSTATE CANCER. Journal of Urology. 174(3):1065-1070, September 2005.

Keine unkontrollierten Vitamine: Vit E und auch Selen bedingen mehr Fälle von Prostatakrebs. Pro 1000 Männer, die die Vitamine ein Jahr nehmen, kommt ein zusätzlicher Fall an Prostatakrebs dazu.

Chemoprävention (Vorbeugung mit Medikamenten) ist möglich. Wer aber wirklich profitiert, ist noch nicht zuverlässig zu sagen.

Die Daten des PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) sind 2008 genauer: man kann das Risiko für Prostatakrebs mit Finasterid senken, um ein Drittel (ohne Zunahme der aggressiven Formen, wie früher angenommen).

Dutasterid scheint bei bestimmten Formen des Prostratakrebs (low-volume, Gleason Score 5—6) eine Alternative zum Zuwarten (in 3 Jahren wachsen nur ein Drittel der Fälle weiter, bei Placebo = zuwarten fast die Hälfte, 48%).

Die therapeutischen Effekte der 5-Reductase Hemmer: Finasterid und Dutasterid die Probleme beim Wasserlassen führen zu einer Volumenabnahme der Prostata und zu um 50% niedrigerem PSA: Falls das PSA ansteigt, egal von welchem Wert, muss biopsiert werden, da das Krebsrisiko 3 mal höher ist und das bei hohem Gleason 5 fach. (Bei über 4 Jahren Finasterid ist das Risiko für high Gleason ca 2,6 fach erhöht).

Eine großé Fallkontrollstudie aus Schweden relativiert das: Männer unter diesen Medikamenten (Reduktasehemmern) haben weniger Karzinome Gleason 2 – 7 und nicht mehr höhergradige.

Welcher Rat? Dutasterid und Finasterid führen zu keiner Krebsprävention, sondern zu einem zeitlich begrenzten Tumormasseabnahme, gerade bei Tumoren mit niedriger Letalität. Nachteilig ist das Gefühl der Sicherheit, das vielleicht die Diagnose verzögert gerade der hohen Gleasongrade, und damit die Heilung erschweren.

Doxazosin ist im Cochrane Review wirksamer als Finasterid. Die Kombination mit Alpha Blockern scheint am erfolgreichsten.

Beratung ist schwierig:

Die Zeit vom PSA Anstieg bis zum Auftreten von Metastasen (Tochtergeschwulste) liegt bei ungefähr 8 Jahren. Die Zeit bis zum weiteren PSA Anstieg, die PSA Verdopplungszeit und die Zelldifferenzierung (Gleasonscore) scheinen das Risiko für ein Fortschreiten des Krebses und für Metastasen zu bestimmen.

  • Pound CR, Partin AW, Eisenberger MA, et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;281:1591–1597.

Ohne Wertung: Patienteninformation unter http://www.vdak-aev.de/aerzte/igel_prost_screening.pdf

Ein aggressives Vorgehen ist im Frühstadium nicht generell angezeigt:

Die aktuelle Leitlinie empfiehlt bei frühem Krebsstadium nicht die Operation oder die Bestrahlung, sondern das Zuwarten, da die Nachteile der Operation die möglicherweise gewonnenen Lebensjahre übersteigen. Der Patient braucht die professionelel Risikoabwägung.

Androgenblockade beim frühen Prostatakarzinom ohne Vorteile gegen konservative Behandlung. Obwohl häufig durchgeführt, man hat keinen Überlebensvorteil gegen Abwarten (Beobachtungsstudie an mehr als 10.000 Patienten).

PSA Test nicht zuverlässig

Die posthoc Analyse und Nachbeobachtung (über 7 Jahre) von 8575 Männer der Placebogruppe des prostate cancer prevention trial mit PSA Konzentrationen von unter 3 ng/ml (normale rektale digitale Untersuchung) zeigt, dass viele Karzinome nicht erkannt werden. Ein Grenzwert (cut-off value), wie die empfohlenen 4,1 ng/ml für eine Biopsie, ist nicht bewiesen sensitiv und ebenso wenig spezifisch. Bei allen sonstigen Problemen mit dem Prostatascreening zeigt sich, dass ein nicht ausreichend validierter, unzulänglicher Test“ (PSA) klinisch eingesetzt ist:
Grenzwerte für eine Biopsie: 4,1 ng/ml entdeckt 21% der Karzinome bei einer Rate „Falschpositiver“ von 6,2%. 1,1 ng/ml entdeckt 83,4% der Karzinome bei einer Rate „Falschpositiver“ (Biopsie ohne Karzinom) von 61%.

Auch die Zahl der Biopsien ist extrem hoch: Fast 2 Drittel der Überwachten müssen mindestens eine Biopsie durchführen lassen (5587 oder 65%).

Der abschließende Kommentar von Prof. Thompson: „The implications of this analysis are substantial. Prior to clinical use of biomarkers or other tests for cancer screening, properly designed validation studies are essential.“

The fact that many prostate cancers, including high grade tumours, are missed at low PSA concentrations could explain the discrepancy between the high rate of PSA screening over the past 15 years and the lack of reduction in prostate cancer mortality in the United States, Professor Thompson said.

He concluded: „Patients and healthcare professionals must be re-educated that there is a continuum of risk and no clearly defined PSA cutpoint at which to recommend biopsy. It will be the patient, in concert with his healthcare professional, who will ultimately have to weigh the sensitivity-specificity trade-offs in combination with the uncertain natural history of the disease to determine whether further evaluation with a prostate biopsy is appropriate.“


Copyright Rainer Wiedemann und Petra-Ilona Wiedemann für das C.L.I.

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Letzte Aktualisierung: 16. Juli 2017