Herzinfarkt/Angina pectoris

Die Entstehung:

Die Einengung der Herzkranzgefäße führt zu Schmerzen und „Beklemmungsgefühl“ (Angina pectoris Beschwerden) oder zum Absterben von Zellen durch schlechte Sauerstoffversorgung (Infarkt). Infarkte treten akut auf und sind heute noch oft direkt tödlich.

Weiß man zuverlässig, „wo man ansetzen muss“, um akute Herzprobleme „in den Griff“ zu bekommen?

Ja, es muss unbedingt verhindert werden, dass man überhaupt an den Herzkranzgefäßen erkrankt. Denn, wer erkrankt ist, der hat mindestens ein 10 fach höheres Risiko am Infarkt zu sterben, als der Unbelastete:

  • Man hat nach einem Infarkt dann für den Rest seines Lebens jährlich 5% Risiko, am erneuten Infarkt zu sterben.
  • Ein 60 Jähriger ohne Erkrankung hat demgegenüber 0,3% Risiko für Tod pro Jahr und 0.5% bei hohem Cholesterin oder hohem Blutdruck.

Wenn man noch nicht erkrankt ist, so ist das Alter der größte Risikofaktor. Das Risiko für Tod an Herzinfarkt oder Schlaganfall verdoppelt sich alle 8 Jahre.

Neun Risikofaktoren erklären 9 von 10 Infarkte (90%):

  • Rauchen (bereits ab 6 Zigaretten pro Tag tritt deutliche Risikoerhöhung ein)
  • Bluthochdruck
  • Zuckerkrankheit (Diabetes)
  • Übergewicht (v.a. im Bauchbereich)
  • Geringer Verzehr von Früchten und Gemüse
  • Mangel an Bewegung und Sport
  • Psychischer Stress
  • Erhöhung der Blutfette (ApoB/ApoA1)
  • Alkohol (völliger Verzicht; günstig erscheinen 3 Gläser pro Woche)

Alkohol in Maßen (bis zu 3 Gläser pro Woche) als Schutz vor Herzinfarkt ist nicht sicher bewiesen. Die Aussage entstammt Beobachtungsstudien (keine Evidenz der Klasse I). Der Effekt wird überschätzt, er ist maximal klein. Schäden sind denkbar.

Wie kann man überhaupt messbare Gesundheitsvorteile erreichen?

Das Predigen des gesunden Lebensstils reicht nicht aus, um eine breite, volkswirtschaftlich merkbare Auswirkung zu erreichen. Viele Menschen beharren auf bewiesen unwirksamen oder absolut nicht ausreichenden Maßnahmen zur Risikosenkung, wie die Einnahme von Multivitaminpräparaten oder Antioxidantien. Therapeuten, die das unterstützen, handeln wider bestes Wissen.

Die Suchterkrankung Rauchen ist nicht im Griff; insgesamt wird der gesunde Lebensstil selten erreicht. Die Maßnahmen zur Gewichtsreduktion und gegen Bewegungsmangel sind in der Breite unwirksam. Für eine breite, volkswirtschaftlich messbare Auswirkung reichen Maßnahmen des Lebensstils nicht aus.

Die Nationale VersorgungsLeitlinie „Chronische KHK“ gibt seit 25. August 2006 offiziell als „Leitlinie der Bundesärztekammer“ Evidenz basierte Empfehlungen zur Diagnostik (z.B. wann Herzkatheteruntersuchung?) und auch Behandlung.

Im Mai 2007 sind die Leitlinien von NICE erschienen – klare Stellungnahme zu Vitaminen, Folsäure, Nahrungsergänzung- was nutzt und was schadet. Vitamine und Folsäure werden im Update 2013 wie 2007 nicht empfohlen (der Schaden überwiegt), auch keine Omega 3 Fettsäuren mehr. Der Effekt ist zu gering. Die Betonung liegt jetzt auf Sport und einer Kombination aus Fettsenker (Statin) und „Blutdrucksenker“ (ACE Hemmer und ß–Blocker), unabhängig von den Blutfetten und dem Blutdruck.

Vorgehen bei Brustschmerzen nach NICE Leitlinie:

Bei uns:

Was ist wirksam?

Alle Männer ab 55 und Frauen ab 60 Jahre sollen beraten und untersucht werden. Denn 95% der Todesfälle durch Herz Kreislauf Erkrankungen betreffen die Männer ab 55 und die Frauen ab 60 (genau untersucht in England und Wales).

Kandidaten, auf die man „besonders aufpassen muss“, werden zwischen 35 und 55 durch den Risikokalkulator ermittelt. Der Test auf körperliche Leistungsfähigkeit ist ein wichtiger Bestandteil der Beratung. Auch bestimmte Laborwerte sind von Nutzen.

Aber:
Nur „Fettspiegel“ im Blut messen und Belastungselektrokardiogramm (EKG) sind nicht ausreichend. Der „Gesundheitscheck“ verspricht zwar Sicherheit, er erzielt aber definitiv keine Wirkung , rettet keine Leben (siehe Krogsboll 2012).

Salzreduktion ist effektiv. Empfohlen werden weniger als 6 Gramm Salz pro Tag. Das hat auf Bevölkerungsebene einen hohen Effekt (20% weniger Schlaganfälle und Herzkreislauf Erkrankungen).

Der Blutdruck ist der wichtigste Prädiktor für Schlaganfall und für kardiovaskuläre Ereignisse. Moderate Salzreduktion zeigt Wirkung auf den Blutdruck, ohne Schwellenwert und in allen Populationen weltweit, unabhängig vom Alter, Sex, Ethnik, BMI und Ausgangsdruck.

Bei denen, die bereits erkrankt sind, gibt es keinen Sinn, nur die auffälligen Risikofaktoren senken zu wollen; sie profitieren nur von der Gesamtpalette der Maßnahmen und Medikamente. Wer Veränderungen an den Herzgefäßen hat, profitiert mehr von einer Kombinationsbehandlung (Statin, Aspirin und Blutdrucksenker) als von den Einzelsubstanzen (Fahey, große Beobachtungsstudie).

Man weiß seit 2006 : Die intensive Behandlung mit Statinen (80 mg Atorvastatin) bringt einen Überlebensvorteil für z:B: Infarktpatienten, ganz unabhängig von den Werten der Blutfette.

27 genetische Varianten spielen eine Rolle bei Risikoreduktion. Sie werden nach und nach entdeckt und helfen herauszufinden, wer von welchem Medikament am meisten profitiert.

Interessant, aber noch nicht endgültig geklärt – die Anhebung des „guten Cholesterins (HDL)“ mit Medikamenten. Man verhindert mit Fettsenkern (Statinen) mehr als die Hälfte der Herz Kreislaufereignisse (Herzinfarkt…) nicht.

Ist es nützlich, zusätzlich zur Senkung des „schlechten Cholesterins“ das gute (HDL) anzuheben? In der AIM-HIGH Studie hatten 3414 Teilnehmern mit niedrigem HDL C und hohen Triglyceriden durch Statin plus Niacin gegen Statin plus Placebo keinen Vorteil hinsichtlich Herzkreislaufereignissen. Bislang konnten weder Niacin, noch Fibrate, noch Ezetimib zeigen, dass sie einen Gesundheitsvorteil für Patienten bringen, die Statine einnehmen.

Ende 2012 erscheint Niacin in neuem Licht. Zumindest eine Beratung erscheint wichtig!

2014: Zusatzbehandlungen zu Statinen sind nach wie vor ohne Gesundheitsvorteil und garantieren kein besseres Überleben. Alle erhöhen zwar HDL C (das „gute Chlosterin“) aber kein weiterer Effekt ist nachweisbar von Niacin, Fibraten oder CETP Hemmern.

Nun 2015 gibt es eine erste große Studie, die bei Patienten mit bereits Herzerkrankung einen Vorteil einer zusätzlichen Senkung des „schlechten Cholesterins LDL“ (hier mit dem Medikament Ezetimib) auf das Überleben findet IMPROVE-IT.

Obwohl die Langzeitsicherheit der Medikamente nicht abschließend geprüft ist, reagiert nun Ende 2016 die European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force mit einer Grad A Empfehlung: Bei Menschen mit sehr hohem Risiko für Herzkreislauferkrankungen und LDL Erhöhung trotz Statin plus Ezetimib ist das LDL-C Ziel <70 mg/dl oder es sollte das HDLC über 50 liegen. Spezielle Blutwerte (Apo A, Lpa) sind für die Risikoeinteilung erforderlich, wie auch Teste auf FHC (Familiäre Hypercholesterinämie).
Cochrane (2017) bleibt kritisch bei den neuen Medikamenten, der Effekt ist nicht sehr groß. Die Verlässlichkeit der Studien (alle Industrie finanziert) ist zweifelhaft.

Neu:

Die Untersuchung auf Arterienverkalkung (Ultraschall oder Computertomografie, siehe Anhang) wird seit 2006 in den USA empfohlen. Denn auch dem Herzinfarkt liegt eine „Arterienverkalkung“ (Arteriosklerose) zu grunde.
Es ist das Ziel, Frühveränderungen zu behandlen, um den Infarkt zu vermeiden.
Die Computertomografie könnte verlässlicher sein als die Ultraschalluntersuchung.

Die Untersuchung erscheint zur Risikoabwägung gut und erhöht beim Patienten das Verständnis für Medikamente und das Dranbleiben an der Behandlung.

Erkennen von „Problemen mit der Stimmung“ bei Herzpatienten: Viele Herzpatienten haben depressive Symptome (die sie selber gar nicht richtig erkennen). Die professionelle Untersuchung beim Spezialisten bringt Vorteile: man weiß, wer von Zusatzangeboten (bestimmter Sport, Medikamente…) profitiert.

Das wird umso wichtiger, da der Nutzen der Reha – Maßnahmen nach Infarkt wohl sehr viel niedriger ist als bislang angenommen (RAMIT Studie).

Sport erreicht aber insgesamt eine hohe Wirkung, in Teilbereichen mehr als Medikamente (Naci).


Copyright Rainer Wiedemann und Petra-Ilona Wiedemann für das C.L.I.

Weitere Informationen zu unseren Methoden der Literatursuche. Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2

Wenn Sie noch mehr wissen wollen, können Sie sich kostenfrei zum Service „Topwissen“ anmelden.


Anhang

Nach dem Artikel Finding the age of the patient’s heart, D Vijay Anand, Northwick Park Hospital, Harrow HA1 3UJ (GB)

Wie alt ist Ihr Herz?

Eignet sich die Computertomographie (EBT, electron beam computed tomography) zur Erkennung von Veränderungen an den Herzkranzgefäßen? Die Veränderungen der Gefäße (Atherosklerose) und speziell der Herzkranzgefäße steht bei uns nach wie vor an der Spitze der ernsthaften Erkrankungen und der Todesfälle. 70% der Betroffenen „merken dies erst spät“: Es tritt, ohne dass vorher Warnzeichen da waren, ein Herzinfarkt ein oder der plötzliche Tod.

Mit den bisher empfohlenen Untersuchungen (von Gesundheitscheck bis zu EKG unter Belastung am Fahrradergometer) lässt sich nicht zuverlässig ein solches Ereignis vorhersagen oder gar vermeiden. Eine spezielle Form der Computertomographie (EBT, electron beam computed tomography) kann Veränderungen früher erkennen. Mit dieser Untersuchung wird „Kalk“ (Calcium in den Gefäßen, bzw. den Wandablagerungen = atheromatöse Plaques) schnell und zuverlässig erfasst. Die Strahlendosis ist relativ niedrig (ca. ein Fünftel der „gängigen“ Computertomographie), ungefähr doppelt so hoch wie bei einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Die Kombination von Risikotesten, Laborwerten (CRP) und EBT erscheint als Einstieg sinnvoll, um Herzkatheteruntersuchungen zu vermeiden:
Wird kein Kalk gefunden, so hat man ein sehr niedriges Risiko für einen späteren Infarkt (0,1% pro Jahr). Die Sicherheit, dass man die nächsten 5 Jahre ohne tödlichen Infarkt überlebt, beträgt dann 99%.

Es könnte sich in Zukunft erweisen, dass das so bestimmte „Herzalter“ zuverlässiger ist als das biologische Alter schlechthin, das für die heute noch gängigen Risikorechner herangezogen wird.

Was bedeutet es, wenn durch EBT „Kalk“ festgestellt wird?

Dann bräuchte man eine wirksame Behandlung oder einen Test, der zuverlässig aussagt, was dies bedeutet und ab welcher „Menge Kalk“ man mit Medikamenten behandeln muss. Aber, hier fehlen die abgesicherten Daten.

Es fehlt die Evidenz, um EBT als Routineuntersuchung (Screening) einzusetzen.

Dennoch sagt die beste Datenlage, dass Verkalkungen in den Herzgefäßen ein isolierter Risikofaktor für Tod durch Herzinfarkt sind. Aber die Methode kann nicht die Patienten herausfiltern, die besonders gefährdet sind, nämlich die, bei denen der Kalk schnell zum plötzlichen Herztod führt. Es gibt auch Menschen, die leben mit dem Befund jahrelang ohne Probleme. Nutzen könnte die Methode auch denen bringen, die einige Risikofaktoren haben, um zu erhärten, ob eine Behandlung bereits Vorteile bringt.

Risikoeinschätzung nach Infarkt?

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Letzte Aktualisierung: 01. Mai 2017