In der Schwangerschaft auftretende Zuckerkrankheit (Gestationsdiabetes)

Der Test auf Schwangerschaftsdiabetes hat nicht nur Vorteile; er kann auch zu erheblicher Belastung führen, zu Fehldiagnosen und zu Überbehandlungen (ohne belegten Nutzen, aber mit Risiken).

Nach den Mutterschaftsrichtlinien können Schwangere als Kassenleistung in den Schwangerschaftswochen 24+0 bis 27+6 SSW („6./7. Monat“) mit einem standardisierten Zuckertest (Trinken von 75-g Zuckerlösung, oraler Glukosetoleranztest, oGTT) auf das Vorliegen eines Gestationsdiabetes untersucht werden. Der Test mit 50 g Zucker ist ebenfalls möglich und aussagekräftig. Wer die Zuckerbelastung nicht möchte oder wohl nicht verträgt (z. B. Frauen nach Magenoperation), erhält einen „Ersatztest“.

Um es vorweg zu nehmen, Ihre Entscheidung für oder gegen den Test, ist durch keine guten Studien gestützt – der Test hat Nachteile, bei begrenztem Nutzen.

Die Häufigkeit:

In Deutschland liegt der Anteil von Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes 2009 bei 3,4% (21.953 Fälle bei fast 700.000 Schwangeren. 2011: 28.177 Fälle bei 640.000 Schwangeren) . Vermehrt sind Frauen mit erheblichem Übergewicht betroffen.

Definition

Als Gestationsdiabetes wird das Erreichen oder Überschreiten von mindestens einem der drei Grenzwerte im Blut (venöses Plasma) gewertet (nüchtern 92 mg/dl, 1 Stunde nach Test 180 und nach 2 Stunden 153). Diese Werte sind niedriger angesetzt, als sie für die Diagnose des Diabetes außerhalb einer Schwangerschaft gelten (nüchtern 126 mg/dl, 2 Stundenwert über 199).

Die Grenzwerte sind von Experten ohne harte Daten empfohlen und nicht so festgelegt, dass Kinder mit Werten darüber Nachteile haben (oder Vorteile bei Werten darunter). Außerdem ist ein einzelner Belastungstest nicht verlässlich und nur ein schwacher Indikator für ein makrosomes (auffällig großes) Kind.

Die englische Gesundheitsbehörde NICE lockert den Nüchternwert seit 2015. 100 mg/dl nüchtern und ein 2 Stundenwert von mehr als 140 mg/dl gelten als Schwangerschaftsdiabetes. Der Richtwert von HbA1c („Langzeitzucker“) sollte bei bekannten Diabetikern (Typ 1 oder 2) in der Schwangerschaft unter 6,5% liegen.

Das Ergebnis

Durch den Test und die niedrigeren Grenzwerte wird die Zahl der Schwangeren mit Gestationsdiabetes mindestens verdoppelt bis vervierfacht. 18% der Schwangeren (jede 5. Schwangere) erhalten die Diagnose. Beim Test mit 50 g Zuckerlösung sind 25% auffällig!

Es werden in der Folge mehr Frauen erkannt, die ein zu großes Kind haben („Makrosomie“, über 4000 g) und vermehrt Fruchtwasser. Durch die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten wird die Zahl der Schulterdystokien (Geburtshindernis bei großem Kind) gesenkt, nicht aber die Zahl toter Kinder und nicht die Zahl von Schwangerschaftsvergiftungen (Gestose).

Behandlungen

(Diät, Sport, Insulin): Die Wirkung ist nicht hoch (NNT 43), bei unbekannten Risiken. Ab 32 Wochen ist der Wert einer Behandlung sehr fraglich, da sich die Makrosomie (großes Kind) wohl nicht mehr beeinflussen lässt. Weltweit gibt es nur 2 große (und 3 kleinere) verlässlichere Studien, die von Crowther 2005 und die von Landon 2008. Daraus ergibt sich, dass man 43 Frauen behandeln müsste, um eine Schwangerschaftskomplikation zu vermeiden. Das bedeutet, 42 Frauen werden ohne Nutzen behandelt.

Angst und Überbehandlung vieler Schwangerer mit erheblichen Kosten sind bekannte Schäden.

Das beste Wissen (Tieu, Cochrane) sagt, dass es nach wie vor unklar ist, ob der Test nutzt oder mehr schadet (Überbehandlung, Angstmache…).

Es häufen sich die Daten dass es bessere und ungefährlichere Behandlungen als Insulin gibt (Inositol, Metformin). NICE empfiehlt dies in der Leitlinie aus 2015.

Auch ist nach wie vor unklar, wie tief man den Zucker senken soll (Martis); es gibt dazu nur eine vergleichende Studie.

Zwei große Probleme:

1. Ein positives Testergebnis heißt noch lange nicht, dass Zuckerkrankheit in der Schwangerschaft vorliegt. Als erstes muss untersucht werden, ob man zu den Frauen gehört, die Diabetes haben (das sind in Deutschland ca 3 – 5% der Schwangeren) oder zu denen, bei denen der Test zwar positiv ist, aber kein Diabetes und natürlich keine Gefährdung für das Kind vorliegt (davon sind bis zu 20% der Schwangeren betroffen).

2. Nicht direkt mit der „Behandlung“ starten! Da der Test bei vielen Schwangeren falsch positiv ausfällt (Überdiagnostik: zeigt Diabetes an, obwohl überhaupt keine Gefahr vorliegt), liegt immer die Gefahr der Überbehandlung vor. Man braucht einen verlässlicheren Test und eine zuverlässige Aussage, ob man wirklich Diabetes hat oder nur der Test so ungenau ist und fälschlich Diabetes anzeigt. Man muss sich davor hüten, dass bei auffälligem Testergebnis direkt die Behandlung startet. So werden bis zu 20% der Schwangeren überbehandelt und unnötig Risiken ausgesetzt ohne einen belegten Nutzen.

Bei uns:

Wir messen vor oder früher in der Schwangerschaft und entlasten damit Ungefährdete und erkennen den Risikopatienten, der dann während der gesamten Schwangerschaft besonders überwacht wird.  Wir setzen vermehrt Aktivitätsprogramme und auch Ultraschalluntersuchungen ein. Das können sinnvolle Bausteine der Schwangerenüberwachung sein, auf jeden Fall wird die Angst gemindert.

Wir bieten in Übereinstimmung mit der Leitlinie von NICE (2015) Risikogruppen eine vorherige Testung an:

  • Frauen mit BMI über 30
  • Z.n. Geburt mit Gewicht über 4500 g
  • Z.n. Gestatationsdiabetes
  • Verwandter ersten Grades mit Diabetes

Was soll die Frau mit auffälligem Zuckerbelastungstest tun?

  1. Sie soll zuerst einen zuverlässigeren Test nachschalten!
    HBA1c und Glukose nüchtern
    ist wohl die beste Methode, um Diabetes zu diagnostizieren: HBA1c von 5,7 bis 6,4 ist gut für die frühe Risikostratefizierung von Gestationsdiabetes. Das entspricht Glukoseointoleranz. 90% der Patienten mit über 5,9 gehen zum Gestationsdiabetes. Unter 5,2 braucht man kein Screening, da das Risiko für Diabetes gering ist.
  2. Sie kann von vorneherein auf den Test „Zuckertest“ verzichten und nach dem holländischen Modell aus 2016 vorgehen. Das ist sehr wirksam, um Fehlbehandlungen und unnötige Belastung für die werdende Mutter und das Kind zu vermeiden: Alter, body mass index (BMI), Herkunft, Parität (wieviele Kinder bereits geboren), bereits Schwangerschaftsdiabetes gehabt und bereits ein großes Kind geboren (Makrosomie) gehen in einen sogenannten Prognoseindex ein. Wer hier auffällig ist, wird auf Zucker getestet. In den Niederlanden finden sich dann 5% „Auffällige“ (also deutlich weniger als bei uns (je nach Test 18-25%), von denen ungefähr jede 5. der „Auffälligen“ (also insgesamt 1% der Schwangeren) eine intensive Überwachung beim Spezialisten benötigt.

Am wirksamsten ist vermehrte Bewegung und Ernährungsumstellung (Fettreduktion): „Low fat“ + 5 mal 30 Minuten pro Woche aerobes Ausdauertraining mittlerer Intensität, bevorzugt schnelles Gehen mit mindestens 6 Km/h. Damit lassen sich über 50 % der Fälle von Zuckererkrankung vermeiden.

Die Leitlinie zum Prädiabetes (gestörte Nüchternglucose und hoher 2 Stundenwert bei Glucosebelastung) ist an der zur Zeit besten Evidenz ausgerichtet: http://guidance.nice.org.uk/PH35. Andere Diäten sind wenig untersucht, man weiß nichts genaues…

Frauen haben oft unnötig Angst vor vermehrter Bewegung und Sport, da der Arzt zu Schonung oder gar Bettruhe rät: solche ärztlichen Ratschläge dürfen nicht mehr erfolgen. Noch keine kontrollierte Studie konnte jemals zeigen, dass Schonung und Bettruhe das Risiko der Frühgeburt senkt, dennoch wird dies von vielen Frauenärzten noch empfohlen. Solch ein Rat ist unethisch, da Bettruhe keinen Nutzen hat und zu vermehrt Risiken führt, wie Thrombose, körperliche Schwächung und depressive Zeichen. Außerdem werden durch Fehltage deletäre soziale und ökonomische Nachteile bedingt.


Copyright Rainer Wiedemann für das C.L.I.

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Letzte Aktualisierung: 21. August 2017