Magenoperation bei den „schwereren Fällen“

Die effektivste Behandlung des Übergewichts ist die Magenoperation (bariatric surgery)

Man braucht keine neuen Diätprogramme – das Durchhalten muss verbessert werden.

Es lohnt nicht, in Diäten Geld zu investieren. Es ist unumstößlich belegt, alle wirken ähnlich. Jeder kann sich aussuchen, was zu ihm passt, Fettreduktion, Kohlenhydratvermeidung oder Kalorienzählen etc. Siehe Kapitel Übergewicht. Aber für ein Programm müssen Sie sich entscheiden und es konsequent umsetzen und durchhalten.

Wir bieten ein Kombiprogramm, auch mit Personaltrainer und Kontrollen über das Internet an.
Nur angeleitete Programme, unterstützt durch telefonische Interventionen oder e-Mail Erinnerung, erreichen Wirkung.

Rechtsanspruch auf Behandlung

Die rechtliche Grundlage für eine Bezahlung einer Magen verkleinernden Operation (Bypassoperation, „Schlauchmagen“ etc) durch die Gesetzlichen Krankenkassen ist im Sozialgesetzbuch V (§ 12 Abs 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V) geregelt.

Entscheidend für den Anspruch auf „Magenoperation“ ist das BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.2.2003, das massives Übergewicht als Krankheit bezeichnet, mit dem Rechtsanspruch des Patienten auf Behandlung.

So ist der Ablauf, das sagt das SGB V:

Es ist zunächst zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist (§ 12 Abs 1, § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V).

Sodann muss untersucht werden, ob nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention gegeben sind. Die Vorgaben, wie man den aktuellen Stand ermittelt, sind auf der Webseite des DNEbM (Deutsches Netzwerk Evidenz basierte Medizin) dargestellt: http://www.ebm-netzwerk.de/was-wir-tun/fachbereiche/ebm-klinik-und-praxis/gutachten

Gutachten:

In der Praxis ist es bei uns so, dass ein ärztliches Gutachten erstellt wird, das die aktuellsten Studien berücksichtigt. Der Patient teilt der Kasse mit, dass eine Magenoperation geplant ist und holt die Unterlagen ab oder lässt sie den Gutachtern zusenden. Das Gutachten geht dann direkt an den Arzt des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen). Dies ist seit 2017 so, das Vorgehen soll sicherer sein.

So ist der Stand der Wissenschaft seit 2014:

Die bewiesen wirksamste Behandlung des Übergewichts ist die Magenoperation.

Trotz erhöhtem Bedarf sinken in manchen europäischen Ländern die Operationszahlen, wegen zunehmender nicht bewiesener Formalismen, um einen vermeintlich teuren Eingriff zu vermeiden. Die Kontrollinstanzen, in Deutschland die Kassen und der MDK verwehren den geeigneten Patienten den Zugang zur Operation durch Formalitäten und Vorgaben, die ohne Evidenz (stichhaltige medizinische Beweise) erstellt wurden.

Es sinkt die Zahl der Operationen obwohl eine jüngst in England durchgeführte Kostenanalyse zeigte, dass die metabolische Chirurgie zurzeit zu einer 30% Einsparung der individuellen lebenslangen Gesundheitskosten und Zunahme der Lebensqualität führt.

Die veraltete Leitlinie wird von den Kassen (und dem MDK) einseitig interpretiert.

Die Leitlinie hat wenig hochrangige, verlässliche Evidenz und ist outdated: Die Leitlinie war nie gut, das lag daran, weil es auf diesem Gebiet wenig abgesichertes Wissen gab. Sie ist veraltet, denn die Literatursuche stammt aus 2008 und davor. Medizinisches Wissen erneuert sich alle 4 Jahre. Auch deshalb haben die Autoren in die Leitlinie geschrieben. „Es muss die Leitlinie nach drei Jahren (Ende 2012) überarbeitet, erneuert und korrigiert werden.“

Unbewiesene Inhalte werden von den Kassen einseitig, „vermeintlich zu ihren Gunsten“ interpretiert. Beispiele:

„Integrierte Sport- Essprogramme“ sollen 6 Monate wahrgenommen werden??? Dabei ist verlässlich (Evidenzgrad A) bewiesen, dass sie überhaupt nicht funktionieren und mittelfristig nur zu einer Gewichtsabnahme von 5% führen. Das gilt auch für „professionelle“ Ernährungsberatung.
Eine Psychotherapie über 6 Monate soll verpflichtend sein? Es gibt überhaupt keinen Beweis, dass dies wirksam ist (steht auch so in der Leitlinie, „unsichere Wirkung“).

So steht es demgegenüber in der Leitlinie: Wer soll die Patienten vor Magenoperation wie untersuchen? Die Leitlinienformulierung ist zurückhaltend und sieht individuelles Vorgehen vor!

Der Ablauf für einen Antrag auf „Magenoperation“ nach Leitlinie:
Zwei Ärzte reichen aus (Endokrinologe plus Psychotherapeut)

Eine operative Maßnahme zur Gewichtsreduktion erfordert eine vorhergehende interdisziplinäre Stellungnahme. In diesem Zusammenhang sollte eine Vorstellung bei einem in der konservativen Adipositas-Therapie erfahrenen Arzt erfolgen. In Abhängigkeit der Komorbidität des adipösen Patienten sollen weitere Fachdisziplinen und Experten hinzugezogen werden. Insbesondere sollte bei allen Patienten die Konsultation eines möglichst in der Therapie der Adipositas tätigen klinischen Psychologen, Psychosomatikers oder Psychiaters in Betracht gezogen werden. Sekundäre Ursachen der Adipositas sind vor einer bariatrischen Maßnahme auszuschließen. Generell trifft das für die Hypothyreose zu, bei klinischen Anzeichen auch für andere.

Viele Forderungen, die von den Kassen aufgestellt werden, sind übertrieben und nicht in Übereinstimmung mit  der Leitlinie. Es reichen zwei Ärzte, die sich mit „konservativer Therapie der Adipositas auskennen“, um das Antragsverfahren zu bewältigen. In unserem MVZ sind das die Fachgebiete Endokrinologie (Hormone und Stoffwechsel) und Psychotherapie.

2014 hat sich Neues getan: Gerichtsurteile haben für eine einfachere Beantragung gesorgt. Das ist aber nur wenig bekannt und schon gar nicht bei den Krankenkassen und beim MDK. So ist die Operation direkt möglich bei besonderer Schwere von Begleitkrankheiten der Adipositas (z.B. BMI > 50 kg/m2, psychosozialen Umständen, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellen). Die Begründung liegt einfach darin, dass konservative Programme keinerlei Wirkung zeigen.

Die englische Leitlinie von NICE fordert, dass jeder Typ 2 Diabetiker ab einem BMI von 30 operiert werden kann. Operation hat einen erheblichen Vorteil gegenüber der besten medikamentösen Einstellung der Zuckerkrankheit. Das belegen auch die 5 Jahresergebnisse der STAMPEDE Studie.

Rechtliche Würdigung:

Es geht für alle Parteien um die Definition von KRANKHEIT. Krankheit ist das Maß aller Dinge und allein dadurch, dass der Arzt behandeln muss (wegen Diabetes, hohem Blutdruck…) liegt Krankheit vor und ein Rechtsanspruch des Patienten.

Es muss sich was ändern, die Chirurgie muss verfügbar sein, wenn es medizinisch angezeigt scheint und nicht erst dann wenn langjährig a priori erfolglose Maßnahmen ausprobiert worden sind.

Nur die bariatric surgery bietet die Möglichkeit der Prävention von durch Übergewicht begünstigten Erkrankungen und Komplikationen.

Diese Riesenchance wird leichtfertig und wider besseres Wissen verpasst, wenn Kassen und Stakehoalder daran festhalten, Magenoperationen als „letzte Möglichkeit“ zu sehen.

Welche Art der Operation?

Das ist relativ einfach geworden. Das Magenband hat an Bedeutung verloren und wird kaum noch durchgeführt. Der Magenballon ist für spezielle Fälle durchaus zu diskutieren.

Die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA hat nun doch ein unter der Haut angebrachtes Vagusstimulationssystem (ähnlich wie ein „Herzschrittmacher) zugelassen. Für spezielle Fälle mag es zu diskutieren sein – siehe FDA, Ärzteblatt

Von der Kasse auf Antrag gezahlte Operationen sind der Schlauchmagen (sleeve gastrectomy) und die Bypass Operation. Die Bypassoperationen haben den höchsten Gewichtsverlust und etwas mehr Komplikationen. Die Basis der Beratung ist die Übersicht aus 2014: 37 randomisierte (RCT) und 127 observationale Studien mit 161.756 Patienten (mittleres Alter 44,5 J., BMI 45,6). Die Sterblichkeit bis 30 Tage nach der Operation liegt in RCTs bei 0,08% (95% CI, 0.01%-0.24%).

Die Magenverkleinerung durch Nähte, die bei einer Magenspiegelung gesetzt werden, wir durch eine erste gute Studie (Sullivan et al. 2017, 332 Patienten) untersucht. Der Gewinn sind 7 kg nach einem Jahr.

Überwachung nach Magenverkleinerung und Bypass:

Zur Betreuung von Patienten nach bariatrischen Operationen gibt es keine absolut sicheren Informationen. Vitamine sind nicht immer positiv. Störungen bei Vitamin D und Reaktionen der Nebenschilddrüse können gefährlich werden. Erhöhter Knochenabbau (Osteoporose) ist zu beachten und wird häufig nicht untersucht.

Schwangerschaften sind natürlich möglich, die Kinder sind etwas kleiner, Komplikationen in der Schwangerschaft häufiger. Vieles spricht für eine Betreuung in einer Spezialeinheit.

Wiederherstellende (rekonstruktive) Chirurgie nach Gewichtsabnahme

Bislang ist die rekonstruktive Chirurgie nach massivem Gewichtsverlust noch nicht in den Leitlinien zu Übergewicht erfasst. Das Ziel ist die Verbesserung funktionaler, psychologischer und sozialer Probleme durch überschüssige Haut. Hautulcerationen und Infektionen bedürfen einer medizinischen Lösung.

Obwohl der Patient für viele Korrekturen einen Rechtsanspruch hat, versuchen viele Kassen „zu blockieren“.


Copyright Rainer Wiedemann für das C.L.I.

Weitere Informationen zu unseren Methoden der Literatursuche. Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2

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Letzte Aktualisierung: 24. September 2017