Literatursuche - die Suche nach den zuverlässigsten Beweisen, der besten Evidenz

Die Tatsache:

• Der Patient kann nicht automatisch erwarten, dass er immer "top" informiert wird;
• denn in über 4000 medizinischen Fachzeitschriften werden eine Unzahl von Studien veröffentlicht.
• Auch der engagierteste Arzt kann die neuen Artikel nicht annähernd lesen, verarbeiten und in ihrer Qualität beurteilen.

Man braucht Wissen und Zeit:

• Um EBM - Infos herzustellen, muss man wissen, wo man was suchen und finden kann:
• In Wissensdatenbanken werden die weltweit verfügbaren Studien, die den höchsten Qualitätskriterien entsprechen, erfasst, auch Doktorarbeiten, Vorträge und nicht veröffentlichte Studien. Die Ergebnisse einzelner Arbeiten zu gleichen Themen werden in einer systematischen Übersicht zusammen gefasst.
  
• Dadurch wird die Sicherheit der Aussage erhöht. Die Wahrscheinlichkeit ist am geringsten, dass spätere Studien diese Ergebnisse verändern; - die Aussage ist am zuverlässigsten und entspricht dem derzeit höchsten Wissenstand (Goldstandard, bzw. "Topwissen ").

Wie wir genau vorgehen, haben wir in einer Artikelserie beschrieben:
Wiedemann R, Börner PI. Hilfen bei der Evidenzgewinnung. 2001 (im Internet unter http://www.datapharm-webmotion.de/ebm.html)

Auszüge:


Die Suche nach systematischen Übersichtsarbeiten erfolgt primär über die

• Cochrane Library (www.update-software.com/clibng/cliblogon.htm) und über
• NHSCRD (Centre for Reviews and Dissemination, York. www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm).
  
• Eine Suche nach Übersichten anderer Quellen über DARE, NHS EED, HTA (Zugang über Cochane Library) wird angeschlossen.
• Zur Kontrolle werden Übersichten über HSTAT (http://text.nlm.nih.gov/),
• Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed) und
• Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com) gesucht.
  
• Außerdem werden die Websites WPH des CRD (http://www.york.ac.uk/inst/crd/wph.htm), die von
• EB Mental Health (www.ebmentalhealth.com), die von
• Effective Public Health Practice Project (EPHPP, Ontario. http:/www.city.hamilton.on.ca/sphs/ephpp/ephppSumRev.htm) und die von
• ACP - Asim (www.acponline.org/sci-policy/index.html) durchgesehen.
  Aktuelle Evidenz basierte Leitlinien sind mit berücksichtigt (GIN).

Die Suche nach randomisierten, kontrollierten Studien ( RCT s = r andomisierte, c ontrollierte T rials) erfolgt primär in

• PubMED (Medline),
• EMBASE (www.embase.com/)
• CENTRAL der Cochrane Library (bis 2002 CCTR genannt).

Die Methodik der Suche und die Suchstrategien orientieren sich an denen der Cochrane Gruppen und an denen von Clinical Evidence oder NHSCRD. Die Qualitätsbeurteilung berücksichtigt das QUOROM statement (www.cochrane.de) und die revidierten Ausführungen der Consort - Gruppe (http://JAMA 2001;285:1987-1991).

Unser Ziel
Die von uns erstellten Texte sind eine Form der Sekundärpublikation, ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Die Evidenzdarstellung ist besonders an Patienten und den praktisch tätigen Arzt "vor Ort" gerichtet, der einen Überblick zu einer Problematik sucht.
Die Aussagen zu Behandlungen sind dann sehr robust, wenn eine Qualität beurteilte systematische Übersicht zum Thema vorliegt, die auch aktualisiert wird oder ein hochqualitativer RCT (randomisierte, kontrollierte Studie) mit großer Fallzahl und ausreichender Laufzeit.
In den Kapiteln, in denen die Evidenz nicht über eine Qualität beurteilte systematische Übersicht gewonnen wird, sondern allein aus Qualität beurteilten RCTs (oder gar Kohorten, case control Studien), verlieren die Aussagen an Zuverlässigkeit (nachrangige Evidenzklasse, keine Klasse Ia). Unpublizierte Studien werden von uns in geringerem Ausmaß berücksichtigt (da nicht gefunden) als dies z.B. in einem Cochrane Review (Handsearch u.a. nach Dissertationen, breite Kontaktaufnahme zur Auffindung unpublizierter Ergebnisse....) der Fall ist.
Evidenz basierte Behandlungsleitlinien werden mitberücksichtigt, sie sind ein Teil der Evidenzfindung.

Wir versuchen,

• den besten Kenntnisstand darzustellen und diesen aktuell zu halten, um
• dem Arzt im Gespräch mit dem Patienten eine möglichst robuste Basis zu schaffen.
  
• Die Behandlung soll nach abgesichertem Wissen erfolgen.

Diagnoseverfahren und Laboruntersuchungen:
Systematische Forschung fehlt häufig.
Ob und welche Laborwerte bestimmt werden, obliegt der Entscheidung im individuellen Fall.
Zur groben Orientierung sei auf eine Artikelserie verwiesen:

Knottnerus JA et al. BMJ 2002;324:477-480
The Cochrane Methods Group On Systematic Review Of Screening And Diagnostic Tests: Recommended Methods
Deeks J, Gatsonis C, Bossuyt P, Antes G. Cochrane reviews of diagnostic test accuracy. Cochrane News . Issue 31;Aug 2004. www.cochrane.org/newslett/ccnews31-lowres.pdf (accessed 31 May 2006).

Übersichten zu diagnostischen Themen erscheinen zunehmend.

Ein Vierstufenprozess wird gefordert, analog der Überprüfung von Medikamenten im RCT
1. Festlegung des Normalbereichs

2. Sensitivität und Spezifität und andere Messungen der diagnostischen Genauigkeit

3. Randomisierte Trials legen fest, ob der Patient vom Testen profitiert.
4. Große fortlaufende Beobachtungsstudien werden gefordert, um die Auswirkungen des Testens auf die klinische Praxis festzulegen.

Gluud C, Gluud LL . Evidence based diagnostics. BMJ  2005;330:724-726 (26 March), doi:10.1136/bmj.330.7493.724
Mallett S et al. Systematic reviews of diagnostic tests in cancer: review of methods and reporting. BMJ 2006 333: 413.
Liberati A. How to assess the methodological Quality of systematic Reviews of diagnostic Trials. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen.100, 7, 10-2006:514-518 

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© Prof. Dr. med. Rainer Wiedemann, Frauenarzt & gyn. Endokrinologie/ Dr. med. Petra - Ilona Börner, Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin, Marienstraße 39, 70178 Stuttgart. 2001 - 2007
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